דניאל סלע - מעסה רפואי

שאלון בריאות לפני טיפול

כדי להתאים לך טיפול מדויק ובטוח, אשמח שתמלא/י את השאלון הקצר הבא.
המידע נשאר חסוי ומשמש לצורך הטיפול בלבד.

שם מלא

טלפון

דואר אלקטרוני

תאריך לידה

איך הגעת אליי

מה העיסוק שלך?

לשון פניה

זכר נקבה

אחר

איך היית מתאר/ת את מצבך הבריאותי כיום? (טוב / בינוני / רגיש / אחר)

מה הביא אותך לטיפול? (כאב / עומס / סטרס / אחר - פירוט)

באיזה אזור/ים בגוף תרצה/י להתמקד? (אפשר כמה)

האם יש כאב כרגע? כן / לא

אם כן, איפה? כמה זמן?

האם יש אחד מהדברים הבאים (אפשר לבחור כמה + פירוט חופשי):

בעיות גב / פריצות דיסק בעיות לב / לחץ דם פציעות עבר ניתוחים מחלות כרוניות

פירוט חופשי

האם יש לך אחת או יותר מהבעיות הרפואיות הבאות?

בעיות עיכול סוכרת אפילפסיה סרטן פיברומיאלגיה פלאק / פסוריאזיס אלכוהול / התמכרויות אין לי מחלות ידועות

אחר:

האם יש רגישות/אלרגיה לשמנים / מגע / משהו אחר?

האם את/ה נוטל תרופות באופן קבוע? כן / לא + פירוט

האם ניתן לצלם את הטיפול? (לצרכים מקצועיים בלבד - לא ייעשה שימוש ללא הסכמתך)

ניתן לצלם ולהעלות באופן חופשי ניתן לצלם רק לאחר אישור נוסף לפני פרסום לא ניתן לצלם

במידה ואישרת צילום – האם תרצה שאציין/אתייג אותך ברשתות החברתיות?

יש משהו נוסף שחשוב שאדע לפני הטיפול?

אני מאשר/ת שהמידע שמסרתי נכון